Diakonische Zwischenrufe_02: Schaffen Pflegenoten Transparenz?

Auch MDK Prüfungen stehen in der Kritik, trotz der guten Absicht Tranzparenz in den Bereich der Alten- und Krankenpflege zu integrieren. Im September 2010 befasste sich die Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe (RWL) ins Detail mit den MDK-Begutachtungen und veröffentlichte die Ergebnisse in einer Publikation mit dem Titel „Diakonische Zwischenrufe_02: Schaffen Pflegenoten Transparenz?“. Die Diakonie RWL bringt einige berechtigte Kritik an der Vorgehensweise und den Pflegenoten vor und fordet weiter eine Aussetzung des Systems der Pflegenoten:

In dieser Publikation begründet die Diakonie RWL ausführlich, warum das System der Pflegenoten ausgesetzt werden sollte. Die Publikation richtet sich an die Fachöffentlichkeit und eine interessierte Öffentlichkeit. Sie soll als Unterstützung dienen, das System der Pflegenoten und seine Probleme genauer zu verstehen.

Lesen Sie im Folgenden die gesamte Publikation oder laden sie diese als PDF auf der Website der Diakonie RWL (www.diakonie-rwl.de/pflegenoten) herunter. Hier finden Sie ebenfalls weitere interssante Ansätze und Thesen zum Thema.

Schaffen Pflegenoten Transparenz? Eine Stellungnahme der Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe

1. Vorwort

Seit Juli 2009 veröffentlichen die Krankenversicherungen Transparenzberichte mit Pflegenoten. Seither reißt die öffentliche Diskussion darüber nicht ab, immer häufiger beschäftigen sich Gerichte sowohl mit einzelnen Noten als auch mit dem Bewertungssystem insgesamt.

Mit diesem Zwischenruf will die Diakonie RWL ausführlich begründen, warum sie für eine Aussetzung des Verfahrens ist. Dieser Zwischenruf richtet sich an die Fachöffentlichkeit und eine interessierte Öffentlichkeit. Sie will auch dazu beitragen, das System der Pflegenoten und seine Probleme genauer zu verstehen.

Nach unserer Einschätzung erfüllen die Transparenzberichte ihren Zweck nicht. Sie schaffen keine Klarheit für Verbraucher. Sie messen und dokumentieren nicht die tatsächliche Qualität der Pflege in Altenheimen und Diakoniestationen. Das Notensystem ist zwar populär und scheinbar verständlich, es ist aber methodisch nicht stimmig und führt zu falschen Bewertungen. Dieses Zeugnis stellen zunehmend auch die Sozialgerichte aus.

Menschen, die Pflege brauchen, und ihre Angehörigen haben ein Recht darauf, umfassend, differenziert und verlässlich informiert zu werden. Das Notensystem in seiner jetzigen Gestalt führt in die Irre und sollte deshalb ausgesetzt werden. Ein Neustart ist nötig. Bei diesem Neustart muss im Mittelpunkt stehen, was gute Pflege tatsächlich ausmacht. Auch von unserem biblischen Auftrag her sind uns als Diakonie menschenwürdige Pflege im Alter, bei Krankheit und Behinderung ein zentrales Anliegen. Deshalb beteiligen wir uns gerne und mit allen Kräften an einer „Reform an Haupt und Gliedern“ der Transparenzberichte.

Ulrich Christofczik
Geschäftsbereichsleitung Pflege, Alten- und Behindertenarbeit der Diakonie RWL

2. Einführung

Seit 1. Juli 2009 erhalten Einrichtungen der stationären und ambulanten Pflege Noten. Mit großen Versprechungen wurden hohe Erwartungen geweckt. Die Qualität von Pflegeeinrichtungen sollte in einer für Laien verständlichen und leichten Weise vergleichbar werden. Die Noten werden vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vergeben und über Datenbanken der Krankenversicherungen im Internet veröffentlicht. Zur einheitlichen Bewertung der Prüfergebnisse „haben sich der GKV-Spitzenverband, die Sozialhilfeträger und die Vertreter der Leistungserbringer für eine Bewertungssystematik nach Noten entschieden. Noten kennt jeder aus seiner eigenen Erfahrung. Jeder weiß, was eine Eins oder eine Fünf bedeutet“ – so heißt es in einer Erläuterung der Pflegenoten durch den GKVSpitzenverband (www.pflegenoten.de).

Aber weiß wirklich jeder, was eine „Eins“ oder „Fünf“ im System der Pflegenoten bedeutet?

  • Wissen Interessenten, dass die Noten vorrangig von genauer Dokumentation und schriftlichen Konzepten abhängen, die Wirksamkeit der Pflege aber nicht geprüft wird?
  • Und können Interessenten die Notenberechnung wirklich verstehen?
  • Wussten Sie zum Beispiel, dass zu vielen Kriterien ausschließlich 0 oder 10 Punkte, also die Noten „1,0“ oder „5,0“ vergeben werden?
  • Wussten Sie, dass die Gesamtnote nicht den Mittelwert der Noten aus den vier berücksichtigten „Qualitätsbereichen“ darstellt und die Noten zu den Qualitätsbereichen nicht den Mittelwert ihrer Einzelnoten, es sei denn – siehe dazu Abschnitt 6 –, der Zufall will es so? Und wussten Sie, dass das Berechnungssystem die Note „2,0“ nicht zulässt?

Selbst Experten und Fachleute, die sich mit dem System der Notenfindung befasst haben, äußern Schwierigkeiten, die Notengebung nachzuvollziehen: „Aufgrund der beschriebenen methodischen Schwächen bei der Berechnung von Bereichs- und Gesamtnoten ist eine genaue inhaltliche Interpretation dieser Noten auf der Basis der gewählten Methodik nicht mehr nachvollziehbar“ heißt es zum Beispiel in der von allen Vertragspartnern in Auftrag gegebenen wissenschaftlichen Evaluation zum Verfahren (Seite 204). Und das Sozialgericht Halle stellt in einem Beschluss vom 27. Juli 2010 fest: „Von der vom Gesetzgeber gewünschten Transparenz kann bei einer solchen Bewertungssystematik nicht die Rede sein“.

3. Das System der Notenbildung

Insgesamt gibt es im stationären Bereich 82 Einzelnoten und 49 für die ambulante Pflege. Bei den meisten „Kriterien“ erfolgt die Benotung auf der Basis einer „Bewohnerstichprobe“, die abhängig von der Größe der Einrichtung zwischen fünf und 15 Personen beträgt. Bei diesen „bewohnerbezogenen Kriterien“ wird im Einzelfall geprüft, ob eine Leistung erbracht wird beziehungsweise ob die Erbringung der Leistung aus der Dokumentation hervorgeht.

Zu allen Fragen gibt es im Einzelfall nur „ja“- oder „nein“-Beurteilungen, aus denen mit einem intransparenten Verfahren Einzel-, Teil- und Gesamtnoten „errechnet“ werden. Eine Ausnahme ist die Befragung der Bewohner/Kunden, deren Ergebnisse nicht in die Berechnung der Gesamtnote eingehen.

MDK-Pruefung-Haeusliche-Krankenpflege-Lie-21-09-2010
 

Sortiert nach vier „Qualitätsbereichen“ geht es in den Transparenzberichten um folgende Fragen, die auch als „Kriterien“ bezeichnet werden:

Qualitätsbereich1: „Pflege und medizinische Versorgung“ (insgesamt 35 Fragen)

  • Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt?
  • Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder Dekubitus?
  • Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst?

Qualitätsbereich 2: Umgang mit demenzkranken Bewohnern (insgesamt zehn Fragen)

  • Wird das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet?
  • Sind gesicherte Aufenthaltsmöglichkeiten im Freien vorhanden?

Qualitätsbereich 3: Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung (insgesamt zehn Fragen)

  • Werden im Rahmen der sozialen Betreuung Gruppenangebote gemacht?
  • Gibt es ein Angebot zur Sterbebegleitung auf der Basis eines Konzeptes?

Qualitätsbereich 4: Wohnen, Verpflflegung, Hauswirtschaft und Hygiene (insgesamt acht Fragen)

  • Ist der Gesamteindruck der Einrichtung im Hinblick auf Sauberkeit und Hygiene gut (zum Beispiel optische Sauberkeit, Ordnung, Geruch)?
  • Orientieren die Portionsgrößen sich an den individuellen Wünschen der Bewohner?

Hinzu kommt eine Bewohnerbefragung, die nicht in die Gesamtnote eingeht (insgesamt 17 Fragen)

  • Entspricht die Hausreinigung Ihren Erwartungen?
  • Sind die Mitarbeiter höflich und freundlich?

4. Was wird nicht benotet?

Nicht benotet werden, anders als geplant und vom Gesetzgeber vorgesehen, die Ergebnisse von Pflege und Betreuung. Weitgehend unberücksichtigt bleibt auch die Lebensqualität von Bewohnern und Kunden. Erfahrungen aus den USA zeigen, dass das System der Pflegenoten nicht alternativlos ist.

„Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität, insbesondere hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität… verständlich, übersichtlich und vergleichbar… veröffentlicht werden“. Auf dieser Vorschrift im § 115 des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) beruht das System der Pflegenoten, das seit dem 1. Juli 2009 regelmäßige Benotungen von Pflegeeinrichtungen vorsieht. Details der Umsetzung wurden unter dem Titel „Pflegetransparenzvereinbarung stationär (PTVS)“ beziehungsweise „Pflegetransparenzvereinbarung ambulant (PTVA)“ von Vertretern der Kostenträger und Pflegeeinrichtungen festgeschrieben.

Grundlage der Notengebung sind die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die jährlich in zugelassenen Pflegeeinrichtungen durchgeführt werden sollen. Im § 114 des Pflegeversicherungsgesetzes heißt es dazu: „Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. (…) Liegen den Landesverbänden der Pflegekassen Ergebnisse zur Prozess- und Strukturqualität aus einer Prüfung vor, die von der Pflegeeinrichtung oder dem Einrichtungsträger veranlasst wurde, so haben sie den Umfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern. … Eine Prüfung der Ergebnisqualität durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ist stets durchzuführen.“

Die zentrale Zielsetzung des Gesetzgebers, Pflege an ihren Ergebnissen und Auswirkungen auf die Lebensqualität zu messen, wurde mit dem bestehenden System der Pflegenoten nicht umgesetzt. Dies ist ein Ergebnis der wissenschaftlichen Evaluation zum Benotungssystem, das von allen Vertragsparteien der „Pflegetransparenzvereinbarungen“ gemeinsam in Auftrag gegeben und im Juli 2010 vorgelegt wurde. Die Wissenschaftlerinnen kommen in ihrer Untersuchung zu dem Befund, dass sich bei der Prüfung stationärer Einrichtungen lediglich zwei der 82 Kriterien auf Aspekte der Ergebnisqualität beziehen (ambulant: Null Kriterien). Sieben Kriterien befassen sich mit der Struktur von Pflegeeinrichtungen, die restlichen Kriterien zielen auf Einzelaspekte des Pflegeablaufs beziehungsweise dessen Dokumentation. „Kriterien der Lebensqualität konnten weder im stationären noch im ambulanten Bereich identifiziert werden“, lautet das ernüchternde Urteil der Studie.

Dass weder Ergebnisse pflegerischen Handelns noch Wirkungen auf die Lebensqualität mit den Pflegenoten erfasst werden, hängt mit der Eile bei der Implementierung des Benotungssystems zusammen: In der Kürze der Zeit wurde auf vorhandene Prüfsysteme zurückgegriffen, die für eine Benotung der Wirksamkeit von Pflege- und Betreuungsmaßnahmen nicht gemacht waren. Hinzu kommt, dass die Überprüfung von Wirkungen pflegerischen Handelns aufwendiger ist als die Überprüfung von Einzelheiten des Pflegeprozesses beziehungsweise seiner Dokumentation. Die wissenschaftliche Evaluation beschreibt aber ausführlich, dass es durchaus möglich ist, Ergebnisqualität zu prüfen und dass es erprobte Modelle dazu gibt, insbesondere in den USA. Das in der öffentlichen Wahrnehmung erfolgreichste Bewertungssystem gibt es seit 2002 („Nursing Home Compare“, www.medicare.gov/NHCompare). Pflegeeinrichtungen werden damit auf der Basis von 19 Kriterien verglichen. Die Ergebnisse werden – ähnlich wie in Deutschland bei den Pflegenoten – in einer zentralen Datenbank über das Internet verfügbar gemacht. Anders als in Deutschland berücksichtigt der Pflegeheimvergleich „Nursing Home Compare“ (NHC) in den USA vorrangig Kriterien zu Ergebnissen von Pflege und Betreuung in den Einrichtungen und zur Lebensqualität von Bewohnern. 15 der 19 Kriterien des NHC beziehen sich nach dem Urteil einer internationalen Vergleichsstudie auf Wirkungen und Lebensqualität, nur fünf Kriterien beziehen sich auf Pflegeprozesse (Castle/Ferguson, 2010).

Das NHC-System profitiert davon, dass es in den USA eine viel umfangreichere Datenlage zum Zustand von Pflegeheimbewohnern gibt als in Deutschland. So wird in den USA bei Einzug in eine Pflegeeinrichtung eine Untersuchung zum Gesundheitszustand und zu Fähigkeiten durchgeführt und in regelmäßigen Abständen wiederholt. Zu den erhobenen Fähigkeiten gehört zum Beispiel, ob ein Bewohner sich selbstständig in der Einrichtung bewegen kann, ob er hören, sprechen, schreiben kann und so weiter („Activities of daily living“). Methodisch umstritten ist, ob wirklich alle im NHC-System gewählten Kriterien direkt von der Pflege abhängen oder ob andere, nicht erfasste Faktoren die gemessenen Ergebnisse beeinflussen. Für Menschen, die eine Einrichtung suchen, kann es aber trotzdem interessant sein, wie viele Bewohner in einer Einrichtung beispielsweise ängstlich und depressiv wirken, wie viele Bewohner das Bett nie verlassen oder wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, in der Einrichtung einen Harnwegsinfekt zu bekommen, auch wenn die Zusammenhänge mit konkreten Maßnahmen der Pflege und Betreuung unklar bleiben.

In den USA werden jährlich zehn Millionen Untersuchungen in eine Datenbank eingespeist. Diese umfassende Datenlage ist ein Vorteil für den Pflegeheimvergleich, aber keine Voraussetzung für die Erhebung von Pflegewirkungen und Lebensqualität. Die gewählten Kriterien lassen sich im Grundsatz auch auf Stichproben anwenden, mit allen bekannten Problemen, die bei einer Stichprobenziehung zu beachten sind, aber auch mit möglichen Vorteilen einer gesteuerten Auswahl unter Risikogruppen.

Das System aus den USA lässt sich nicht ohne weiteres nach Deutschland übertragen, es zeigt aber, dass es seriöse Alternativen zum System der Pflegenoten gibt. Einen Ansatz, wie sich unter den deutschen Rahmenbedingungen Perspektiven für eine Beurteilung von Ergebnisqualität in der stationären Pflege entwickeln lassen, bietet eine aktuelle Studie im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums. Die darin entwickelten Kriterien und Instrumente zur Erhebung von Ergebnis- und Lebensqualität werden derzeit in 46 Einrichtungen der stationären Pflege erprobt. Die wissenschaftliche Evaluation zum bestehenden Verfahren der Pflegenoten empfiehlt, die Ergebnisse dieser Studie abzuwarten. Dann sollte geprüft werden, ob die dabei entwickelten Instrumente und Kriterien in das bestehende Prüfsystem integriert werden können, so dass Aspekte der Ergebnisqualität besser berücksichtigt werden können (Wissenschaftliche Evaluation…, Seite 294).

Dies entspricht auch der Präambel der Pflegetransparenzvereinbarungen, wo es heißt: „Die Vertragsparteien haben am 17. Dezember 2008 nach Durchführung des Beteiligungsverfahrens diese Vereinbarung in dem Wissen geschlossen, dass es derzeit keine pflegewissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität der pflegerischen Versorgung in Deutschland gibt. Diese Vereinbarung ist deshalb als vorläufig zu betrachten… Unter den Vertragsparteien besteht Einvernehmen, diese Vereinbarung anzupassen, sobald pflegewissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse über Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität vorliegen. Dabei wird insbesondere das vom BMG und vom BMFSFJ geplante „Modellprojekt Messung Ergebnisqualität in der stationären Altenpflege“ zu berücksichtigen sein, dessen Ergebnisse Ende 2010 erwartet werden.“

Der bestehende Zeitplan zur laufenden Überarbeitung des Pflegenotensystems ist dabei allerdings so gewählt, dass die Ergebnisse der Studie nicht mehr berücksichtigt werden können. Bleibt es beim Zeitplan, wird das „neue“ Pflegenotensystem den Gesetzesauftrag, vorrangig Aspekte der Ergebnis- und Lebensqualität zu erheben, weiter ignorieren: Die Eile lässt dann nichts anderes zu. Die neuen Pflegetransparenzvereinbarungen, Grundlage des Notensystems, sollen Anfang Oktober fertig sein. Die Ergebnisse der Studie zur Messung von Ergebnisqualität werden im November 2010 vorgelegt (Wingenfeld/Engels, 2010).

5. Was wird benotet?

Das aktuelle System der Pflegenoten stützt sich vorrangig auf die Qualität von Konzeption und Dokumentation zu Pflegeprozessen, zum Teil selbst dort, wo eine Prüfung der tatsächlichen Pflegepraxis durch Befragung oder Inaugenscheinnahme leicht durchzuführen wäre. Qualität oder gar besonders gute Qualität kann so nicht zur Darstellung kommen.

Die meisten Kriterien aus den Transparenzberichten bewerten die Konzeption und Dokumentation von Struktur und Pflegeprozessen, nicht aber die Qualität der Pflege selbst. In der Ausfüllanleitung, an der sich die Prüfer orientieren, finden sich dann folgende Anweisungen: „… diese Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn aus Telefonnotizen und sonstigen Einträgen in die Pflegedokumentation erkennbar ist…“ oder „… diese Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn konzeptionell beschrieben ist…“. In einigen Fällen wird den Prüfern freigestellt, ob sie eine zusätzliche Verifizierung durch Befragung oder Besichtigung vornehmen wollen.

Dieses Vorgehen hat praktische Vorteile: Die „Beweislast“, dass anerkannte Pflegestandards zu Struktur und Prozessen beachtet werden, liegt hier bei den Einrichtungen. Um gute Benotungen zu erreichen, müssen Einrichtungen konsequent und möglichst umfänglich eine schriftliche Konzeption, Planung und Dokumentation von Pflegeprozessen erbringen, zumindest in Hinblick auf die geprüften Kriterien. Eine solche Pragmatik aber muss mit Augenmaß betrieben werden, birgt sie doch die Gefahr von Fehlanreizen und führt zur Umlenkung von Ressourcen in der Pflege zur Schaffung von Konzeptionen und Dokumentationen, die gute Noten sicherstellen. Problematisch daran ist, „dass die internationale und nationale Forschungslage darauf hinweist, dass die Pflegedokumentation keine zuverlässige Datenquelle darstellt und viele Verzerrungen zu verzeichnen sind“, heißt es dazu in der Wissenschaftlichen Evaluation zu den Pflegetransparenzvereinbarungen, und weiter: „Pflegedokumentationen sind nach Ansicht der Autoren keine geeignete Grundlage, um Qualität zu evaluieren.“ (Seite 292)

Menschen, die sich bei der Suche nach einer Einrichtung an Pflegenoten orientieren, erwarten, dass damit die Qualität der Pflege abgebildet wird. Pflegenoten, die sich vorrangig auf die Planung und Dokumentation von Pflegeprozessen beziehen, sind irreführend, insbesondere, wenn sie sich ohne zwingenden Grund allein auf eine Dokumentenschau beschränken.

Dokumentenschau statt Faktenklärung?
Einige Beispiele aus der „Ausfüllanleitung für die Prüfer“:

„Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt?
Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen zur Körperpflege vereinbart wurden, in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Körperpflege bezogenen Wünsche nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind. Der Nachweis der Berücksichtigung kann im Einzelfall ergänzend auch über teilnehmende Beobachtung während der Prüfung erfolgen“

Dieses Beispiel kommt aus der Anleitung zur Prüfung ambulanter Pflegedienste. Pflegekräfte sehen den Sinn der Dokumentation oft nicht, da die Mittel zur Körperpflege in der Regel vom Kunden selbst bereitgestellt werden, die Wahl durch den Kunden also schon getroffen wurde. Wer hier nichts aufschreibt, riskiert dennoch eine „5,0“.

„Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst?
Das individuelle Kontrakturrisiko sollte zum Beginn der Pflege sowie regelmäßig im Rahmen der Evaluation der Pflegeplanung ermittelt und beschrieben werden.“

Kontrakturen, also die dauerhafte Verkürzung von Muskeln, Sehnen und Bändern, sind ein hohes Risiko bei Immobilität und Inaktivität. Bei mobilen Bewohnern ist das Risiko selbsterklärend gering. Pflegende, die für diese mobilen Bewohner aber keinen Eintrag zum Kontrakturrisiko in die Dokumentation schreiben, riskieren, dass ihre Einrichtung zu diesem Kriterium 0 Punkte, also die Note „5,0“, erhält.

„Gibt es ein Angebot zur Sterbebegleitung auf der Basis eines Konzeptes?
Ein Konzept zur Sterbebegleitung muss über folgende Mindestinhalte verfügen:

  • Absprachen des Bewohners mit dem Heim über Wünsche und Vorstellungen zur letzten Lebensphase und zum Verfahren nach dem Tod
  • Die Vermittlung einer psychologischen oder seelsorgerischen Sterbebegleitung (beispielsweise über einen Hospizdienst)“

Zehn Punkte (also die Note „1,0“) gibt es hier für jede Einrichtung, die diese Mindestinhalte auf Papier bringt. Die Qualität der Konzeption oder gar der Umsetzung, die sich durch Befragung ermitteln ließe, spielen in diesem Beurteilungsverfahren keine Rolle. Das Beispiel zeigt, wie schwierig die Bewertung von Qualität ist – aber auch, wie weit die Pflegenoten von ihrem Anspruch entfernt sind, Qualität abzubilden.

„Orientieren die Portionsgrößen sich an den individuellen Wünschen der Bewohner?
Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn konzeptionell beschrieben ist, dass sich die Portionsgrößen an den individuellen Wünschen der Bewohner orientiert. Gegebenenfalls sollte eine Verifizierung der Konzeption durch die Befragung der Bewohner oder Mitarbeiter der Küche erfolgen.“

Eine Einrichtung, in der die Bewohner sich das Essen selbst aus Schüsseln nehmen, schneidet hier mit 0 Punkten (Note „5,0“) ab, wenn in der Konzeption kein Hinweis steht, dass die Portionsgrößen an individuellen Wünschen orientiert sind.

Sicher gibt es Prüfer, die beim Urteil zu den Portionsgrößen von der Anleitung abweichen, wenn offenkundig ist, dass die Einrichtung diesen Standard in der Praxis erfüllt; vielfach aber werden die Beurteilungen vorschriftsmäßig auf Aktenbasis durchgeführt, selbst wenn eine Klärung durch Befragung oder Inaugenscheinnahme leicht durchzuführen wäre. Im Abschnitt zehn wird näher beschrieben, welche Folgen dies für den Beratungsauftrag der MDK-Prüfer im Verhältnis zu Pflegekräften und Einrichtungen hat.

Noch schädlicher ist der irreführende Effekt der Noten. Wenige Interessierte werden darauf kommen, dass eine schlechte Benotung oft allein einer fehlenden Verschriftlichung offensichtlicher Umstände geschuldet ist. Ähnlich irreführend kann auch eine sehr gute Note sein, wie am Beispiel der Sterbebegleitung zu sehen ist. Welcher Laie geht davon aus, dass eine Einrichtung hier allein durch das Vorlegen eines noch so simplen Konzeptes die Note „1,0“ erzielt? Bei einer Überarbeitung des Benotungssystems sollten daher alle dokumentenbezogenen Kriterien und die entsprechenden Ausfüllanweisungen überprüft werden. Kriterien, bei denen eine Klärung der wirklichen Praxis leicht durchzuführen ist, sollten nicht auf Basis von Dokumenten benotet werden.

In der MDS-Evaluation zu den Transparenzvereinbarungen wird bereits eine Anzahl an Kriterien benannt, die unverhältnismäßig dokumentationsorientiert sind. Bislang wird zum Beispiel die Dokumentation von Risiken benotet, selbst wenn bei einem Bewohner offenkundig kein besonderes Risiko zu dem Kriterium besteht (Seite 51 f.; Beispiel: „Risikoerkennung Dekubitus“). Die wissenschaftliche Evaluation zur Beurteilung der Pflegetransparenzvereinbarungen äußert sich hier noch konsequenter: „Es ist zu empfehlen, statt der Prüfung der Qualität auf der Basis von Pflegedokumentationen, Indikatoren beziehungsweise Kriterien zu entwickeln und zu wählen, die Aussagen machen können über die erbrachten Leistungen, die der Heimbewohner/der Kunde tatsächlich erhält.“ (Seite 291)

6. Wie wird benotet?

Benotet wird auf der Basis von Einzelbewertungen auf einer pseudo-metrischen Skala, die nur zwei Werte zulässt. Mit irreführenden Umrechnungsmethoden wird der Eindruck abgestufter und qualitativ differenzierter Bewertungen herbeigeführt.

„Jedes Einzelkriterium wird mit Punkten auf einer Skala von 1 bis 10 bewertet. Pro Bereich wird aus diesen Punkten ein Mittelwert gebildet. Dieser ergibt eine bestimmte Note“, heißt es in den Erläuterungen des GKV-Spitzenverbandes zur Notenfindung. Suggeriert wird, dass mit der Skala qualitative Unterschiede erfasst werden, die in der vergebenen Note zum Ausdruck kommen. Tatsächlich gibt es eine Umrechnungstabelle, die zeigt, wie Skalenwerte in Noten umgewandelt werden. Die Note 2,3 entspricht zum Beispiel dem Skalenwert 7,44 bis 7,57. Grundsätzlich aber gibt es bei Einzelbewertungen, mit Ausnahme der Bewohnerbefragung, immer nur die Werte 0 oder 10, nicht 1 bis 10, wie dies in den Erläuterungen irreführend behauptet wird. Man wundert sich immer neu, welche Note beliebige Einrichtungen zum Kriterium 58 („Gesamteindruck der Einrichtung in Hinblick auf Sauberkeit und Hygiene“) erhalten. Wer die Geheimnisse des Berechnungsverfahrens nicht präsent hat, wird immer wieder erstaunt feststellen, dass es nur sehr gute (1,0) oder mangelhafte (5,0) Ergebnisse gibt. Wer sich nur einzelne „Transparenzberichte“ anschaut, muss annehmen, dass es in der einen Einrichtung eben sehr sauber, in der anderen sehr schmutzig aussieht. Denselben Effekt gibt es bei 25 weiteren „einrichtungsbezogenen“ Kriterien sowie bei allen weiteren Kriterien, bei denen in der Stichprobe nur ein Fall erfasst wird (was nicht selten der Fall ist). Da es im Grundsatz immer nur 0 oder 10 Punkte gibt, ergeben sich Zwischennoten nur dann, wenn zu einem Kriterium die Pflegedokumentation oder der Pflegezustand mehrerer Bewohner berücksichtigt wurden.

In der wissenschaftlichen Evaluation wird in diesem Zusammenhang von einer „pseudo-metrischen Skala“ gesprochen, die nur dichotome Werte kennt, also zwei Werte. Verwundert heißt es dort, dass „zunächst der Eindruck erweckt wird, als stünde tatsächlich eine abgestufte Bewertung auf Bewohnerebene (oder im ambulanten Fall auf Kundenebene) zur Verfügung und nicht nur eine Bewertung jedes einzelnen Kriteriums anhand einer dichotomen Skala (erfüllt/nicht erfüllt). Auch hierbei bleibt wieder offen, aus welchen Gründen für die Dichotomisierung die Werte 0 und 10 gewählt wurden anstelle einer zunächst näherliegenden Bewertung mit 0 und 1“ (Seite 139). Allerdings: Bei einer Bewertung von „0“ oder „1“ würde der (irreführende) Eindruck einer differenzierten Skala mit qualifizierten Zwischenwerten erst gar nicht entstehen.

Ein Beispiel: „Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt?“ – so lautet ein Kriterium in den Transparenzberichten (T5/PTVS). Nehmen wir eine Einrichtung mit 120 Bewohnern: Durch Stichprobenziehung werden zwölf Bewohner ausgesucht, die zur Beurteilung der 38 bewohnerbezogenen Kriterien berücksichtigt werden. Hat kein Bewohner aus dieser Stichprobe Kompressionsstrümpfe verordnet bekommen, bleibt das Kriterium unbenotet. Das ist bei etwa 40 Prozent der geprüften Einrichtungen der Fall (nach Datenlage des MDS-Evaluationsberichts, Februar 2010). Findet sich in der Stichprobe nur ein Bewohner mit Kompressionsstrümpfen, gibt es für dieses Kriterium im „Transparenzbericht“ entweder 10 oder 0 Punkte, also entweder die Note „1,0“ oder die Note „5,0“. Bei etwa 30 Prozent aller Einrichtungen basiert die Note zum Umgang mit Kompressionsstrümpfen und -verbänden auf einer Einzelbewertung. Da die Beurteilung, ob ein Kompressionsverband sachgerecht angelegt ist oder nicht einen Ermessensspielraum für den Prüfer beinhaltet, entscheiden in der Praxis oft kleine Unterschiede in den Maßstäben der Prüfer oder im konkreten Pflegehandeln darüber, ob die Note „sehr gut“ oder „mangelhaft“ lautet. Die „vorliegende Bewertungssystematik führt dazu, dass auch ein marginaler Fehler von den Prüfern mit einer mangelhaften Leistungserbringung (Note 5,0) gleichgesetzt werden muss; für eine differenzierte Beurteilung durch die Prüfer bleibt kaum Raum“, so das Fazit des Sozialgerichts Halle zu diesem Punkt. Bei etwa 16 Prozent der bis Anfang des Jahres geprüften stationären Einrichtungen gab es in der Bewohnerstichprobe je zwei Fälle mit Kompressionsverbänden. Hier sind mehr Bewertungen möglich, allerdings ausschließlich folgende:

  • Eine 5,0: Hier wurden in beiden Fällen 0 Punkte vergeben. Dies ergibt nach der Umrechnungstabelle die Note „5,0“.
  • Eine 4,1: Hier wurden einmal 10 Punkte vergeben und einmal 0. Das sind durchschnittlich 5,0 Punkte und ergibt die Note „4,1“.
  • Eine 1.0: Hier wurden zweimal 10 Punkte vergeben.

Bei allen Kriterien, die nur für zwei Bewohner aus der Stichprobe zutrafen, gibt es nur diese Noten („1,0“, „4,1“ oder „5,0“). Bei elf der 64 in der Gesamtnote berücksichtigten Kriterien basiert die Notengebung mehrheitlich auf der Beurteilung von einem oder zwei Bewohnern. Bei den nach Einschätzung der wissenschaftlichen Evaluation zu den Pflegetransparenzvereinbarungen besonders relevanten Kriterien basieren die Noten zu 90 Prozent auf einer Fallzahl von maximal vier Bewohnern (Seite 272). In dem Evaluationsbericht findet sich auch eine Tabelle für die möglichen Noten bei anderen Fallzahlen (Seite 143). Bei einer Fallzahl von drei Bewohnern sind ausschließlich folgende Noten möglich: „1,0“, „2,9“ und „5,0“ und bei einer Fallzahl von vier Bewohnern die Noten „1,0“, „2,3“, 4,1“ und „5,0“.

Diese Art der Notengebung mit Nachkommastelle ist doppelt irreführend. Es entsteht der Eindruck einer kontinuierlichen Skala, die es nicht gibt. Interessenten, die zu einem Kriterium die Note „2,3“ finden, vermuten sicherlich, dass zu dem Kriterium zum Beispiel auch die Note „2,4“ oder „2,0“ vergeben werden kann. Die Note 2,4 aber ist nur in seltenen Ausnahmefällen möglich (wenn genau 15 Bewohner zu dem Kriterium berücksichtigt wurden), die Note „2.0“ für ein Einzelkriterium ist nach dem Berechnungssystem rechnerisch gar nicht möglich, egal, wie viele Bewohner im konkreten Fall in die Stichprobe einbezogen werden (vgl. Tabelle in der wissenschaftlichen Evaluation…, Seite 142).

Noch irreführender ist, dass hier der Eindruck einer differenzierten Bewertung vermittelt wird. Eine Note von „4,1“ im Beispiel der Kompressionsstrümpfe und -verbände suggeriert dann, dass die Pflegerinnen und Pfleger mit Kompressionsstrümpfen insgesamt relativ schlecht umgehen können. Dass hier nach dem Urteil der Prüfer tatsächlich die Pflege in zwei von drei erfassten Fällen sachgerecht war und ohne den dritten Fall in der Stichprobe eine Note von „1,0“ statt eine „4,1“ erzielt worden wäre, ergibt sich ohne vertieftes Wissen um die Notengebung sicher nicht.

In der wissenschaftlichen Sprache der Evaluation zu den Pflegetransparenzvereinbarungen heißt es dazu resümierend: „Schulnoten sind zwar prinzipiell laienverständlich, jedoch wird die komplexe und methodisch bisher nicht validierte Methodik dahinter für die Zielgruppe nicht eindeutig erkennbar, so dass auch eine Interpretationsobjektivität des Verfahrens nur eingeschränkt attestiert werden kann“. (Seite 98) Gemeint ist: Laien haben durch das intransparente Verfahren der Notenberechnung nur wenig Chancen, deren Bedeutung zu verstehen. Dies spüren die Menschen nach der Evaluation der GFK zur Verständlichkeit der Pflegenoten auch selbst. In der Befragung der GFK sollten Laien die Darstellung der Transparenzberichte im Internet und die Verständlichkeit der Noten beurteilen. Die Darstellung der Transparenzberichte wurde von den Befragten überwiegend positiv bewertet, ebenso der Aufbau der Berichte und die äußere Aufmachung. Überwiegend negative Bewertungen gab es allein in einem Punkt: Die Verständlichkeit der Berichte und der Notengebung wurde moniert.

 

7. Wie objektiv sind die Noten?

Die Objektivität der Noten ist ungeprüft. Es gibt aber viele berechtigte Zweifel an der Objektivität der Notengebung.

„Die neuen Pflegenoten bringen objektive Informationen für Pflegebedürftige und deren Angehörige“ heißt es in einer gemeinsamen Presseerklärung des GKV-Spitzenverbandes und des MDS, und weiter: „Die Gutachter der Medizinischen Dienste prüfen die Pflegeeinrichtungen. Damit wird erstmals eine echte Vergleichbarkeit hergestellt, die durch unabhängige Prüfer ermittelt wird.“ In der Tat sind die Erwartungen an die Objektivität der Pflegenoten hoch. In einer Befragung von älteren Menschen und Bezugspersonen durch die GFK äußerten die befragten Laien hohes Vertrauen in die Kompetenz des MDK in Bezug auf das Prüfverfahren. Dieses Vertrauen ist generell für das System der Pflegenoten von zentraler Bedeutung, da das Zustandekommen der Noten von Laien auch nach eigener Wahrnehmung nicht nachvollzogen werden kann und auch nach Einschätzung der GFK-Befragten nicht verständlich ist. Das Vertrauen in die Objektivität der Noten erscheint umso berechtigter, als die bestehenden „Transparenzkriterien“ die komplexeren Fragen nach Qualität und Wirksamkeit von Pflege weitestgehend vermeiden und sich stattdessen auf vergleichsweise einfache Sachverhalte der Dokumentation von Struktur und Prozessen konzentrieren.

Ein Verfahren ist dann objektiv, wenn es die zu erfassenden Merkmale unabhängig vom Durchführenden und Auswertenden misst. Diese wissenschaftlichere Definition entspricht weitgehend dem gängigen Gebrauch des Begriffs. Lehrer, die ein und dieselbe Arbeit sehr unterschiedlich beurteilen, gelten nicht als objektiv. Und wenn ein und dieselbe Arbeit von einem Lehrer mit 1,0 und von einem anderen mit einer 5,0 benotet wird, würde ihr Anspruch auf Objektivität von den Betroffenen sicher klar bestritten werden. Genau dieser Fall aber ist bei den Urteilen zu den Transparenzkriterien leicht möglich, da bei jeder Einzelbewertung wie beschrieben ausschließlich 0 oder 10 Punkte vergeben werden können und Zwischennoten sich nur aus der Kombination von Einzelurteilen ergeben, deren Zahl oft gering ist, was zu großen Abständen der möglichen Noten führt. Marginal unterschiedliche Einschätzungen der Prüfer führen systembedingt zu großen Unterschieden in der Benotung.

Bei allen 26 einrichtungsbezogenen Kriterien ist ausschließlich die Note „1,0“ beziehungsweise „5,0“ möglich, wie oben am Beispiel des Kriteriums „Gesamteindruck im Hinblick auf Sauberkeit und Hygiene“ beschrieben. Es liegt auf der Hand, dass unterschiedliche Prüfer hier zu gezwungenermaßen sehr unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Umso interessanter wäre es zu erfahren, wie relevant diese Unterschiede in der Praxis sind. Neugierige Schüler verschaffen sich einen Eindruck von der Objektivität ihrer Noten, wenn sie einen identischen Aufsatz verschiedenen Lehrern zur Beurteilung geben. Bei der Benotung von Einrichtungen wäre ein analoges Verfahren leicht durchführbar: Verschiedene Prüfteams prüfen zeitnah dieselbe Einrichtung, die Urteile werden verglichen. Tatsächlich werden solche Tests zur Objektivität und Zuverlässigkeit vor der Einführung von Prüfinstrumenten sehr häufig durchgeführt. So wurden in den USA zur Objektivität und Zuverlässigkeit von Beurteilungen, die in das Pflegenotensystem „Nursing Home Compare“ eingehen, mehrere Studien vorgelegt (zum Beispiel Hawes und andere, 1995; Hendrix und andere, 2003). Dass ein solcher Test für das System der Pflegenoten nie gemacht, jedenfalls nie veröffentlicht wurde, entspricht nicht gerade guter wissenschaftlicher Praxis (Bonato, Seite 14) und ist mit Blick auf die Bedeutung eines flächendeckend eingesetzten Systems unerklärlich.

Vor 30 Jahren wurden Geschwindigkeitsmessungen durch die Polizei mit einer Stoppuhr durchgeführt. Zwei oder drei Polizisten beobachteten den Verkehrsfluss und maßen mit ihren Stoppuhren unabhängig voneinander die Zeit für einen mit Spiegeln kontrollierten Streckenabschnitt. Die Ergebnisse wurden protokolliert und verglichen und bei größeren Abweichungen verworfen und gegebenenfalls der Aufbau der Spiegel verändert. Da die Qualitätsprüfungen von mehreren Prüfern durchgeführt werden, wäre es naheliegend, die Beurteilungen der Prüfer auf ähnliche Weise zu vergleichen. Leider gibt es hierzu keine Daten beziehungsweise sie werden nicht verfügbar gemacht, was auch in der wissenschaftlichen Evaluation ausdrücklich bedauert wird: „Eine Überprüfung der Interrater-Reliabilität (Objektivität) hat zum jetzigen Zeitpunkt für das Verfahren der Pflegetransparenzkriterien nicht stattgefunden, wäre im Sinne einer grundsätzlichen methodischen Überprüfung des Instrumentes jedoch wünschenswert… Ohne einen empirischen Nachweis bleibt die Frage offen, ob das Instrument dem Zweck einer transparenten und methodisch fundierten Qualitätsmessung gerecht werden kann. Eine Überprüfung anhand der vorliegenden Rohdaten ist nicht möglich, da den Autorinnen keine Daten zu denselben Einrichtungen von unterschiedlichen Ratern vorliegen“ (Seite 100).

Die fehlende Prüfung der Objektivität des Verfahrens ist umso bedauerlicher, als es wichtige Hinweise gibt, die Zweifel an der Objektivität der Noten aufkommen lassen. Zu beobachten ist zum Beispiel, dass Fachkräfte in den Einrichtungen die Urteile der Prüfer nicht immer nachvollziehen können. Zweifel an der Objektivität nährt auch der Umstand, dass die Noten in den Bundesländern zum Teil sehr unterschiedlich ausfallen. Was reale Schulnoten angeht, ist ja bekannt, dass etwa in Sachsen strenger benotet wird als in einigen anderen Bundesländern; hierzu gibt es verschiedene Studien und die Politik bemüht sich um Ausgleich. Ein Unterschied von einer zehntel Note für gleiche Leistung wird bereits als Ungerechtigkeit empfunden. Bei der Benotung von Pflegeeinrichtungen gibt es sehr viel deutlichere Unterschiede. Wie ist zu erklären, dass stationäre Einrichtungen in Baden-Württemberg im Durchschnitt die Gesamtnote „1,2“ erhalten, in Westfalen-Lippe hingegen die Note „2,4“ und in Schleswig-Holstein „2,9“ (DCS, Stand vom 3. August 2010)? Weshalb finden sich fast dieselben Benotungsunterschiede zwischen den MDK-Regionen auch im ambulanten Bereich (Baden-Württemberg: „1,1“, Westfalen-Lippe „2,8“, Schleswig-Holstein „2,7“). Dass die Leistungen der Einrichtungen in den Bundesländern derart unterschiedlich sind, glaubt in der Praxis niemand. Bekannt ist, dass die regional organisierten MDKs zum Teil recht unterschiedliche Kulturen bei der Durchführung der Qualitätsprüfungen pflegen. Vor dem Hintergrund solcher Beobachtungen wäre es auch interessant, wie andere Institute, die nicht der „MDK-Gemeinschaft“ angehören, Einrichtungen im Vergleich benoten würden. Eine hohe Übereinstimmung wäre ein wichtiges Indiz für die Objektivität des Verfahrens. Leider liegt eine solche Studie nicht vor.

8. Zu welchem Ergebnis kommt die wissenschaftliche Evaluation des Verfahrens?

„Nach eingehender Prüfung und Diskussion konnten für den stationären Bereich nur die Kriterien T 15 und T 18… als Kriterien der Ergebnisqualität identififiziert werden. Für den ambulanten Bereich konnten in keinem der Bereiche Kriterien der Ergebnisqualität analysiert werden.“ (Seite 85)

Am 21. Juli 2010 wurden die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der von den Vertragsparteien der „Pflegetransparenzvereinbarungen“ in Auftrag gegebenen wissenschaftlichen Evaluation veröffentlicht. In einer Presseerklärung vom selben Tag heißt es vom GKV-Spitzenverband: „Es ist ein gutes Signal für die Transparenz in der Pflegequalität, dass das nun vorliegende wissenschaftliche Gutachten aufzeigt: Der mit den Pflegenoten eingeschlagene Weg ist der richtige“. In einer gemeinsamen Presseerklärung aller Vertragspartner heißt es beipflichtend: „Derzeit gibt es zu den Pflegenoten keine kurzfristig realisierbare Alternative. Sie sind für den Verbraucher eine gute Orientierung über die Leistungsqualität von Heimen und Pflegediensten. Dies geht aus dem nun vorliegenden wissenschaftlichen Bericht hervor.“

Die Empfehlungen der Wissenschaftlerinnen werden als eine konstruktive Grundlage für die schrittweise Weiterentwicklung der Transparenzvereinbarungen bezeichnet, die kurz- bis langfristig umzusetzen seien. In der fachöffentlichen Wahrnehmung entstand der Eindruck, dass es sich hier nur noch um kleine Änderungen im Detail handeln könne. Der Spannungsbogen war abgebrochen, das Interesse an den Inhalten der 330-seitigen Studie heruntergedimmt. Zu Unrecht: Tatsächlich zeigt die Evaluation einen fundamentalen Änderungsbedarf, dem mit „kleinen Schritten“ kaum entsprochen werden kann. Da die Regeln für ein Bewertungssystem, das Vergleichbarkeit herstellen will, nicht laufend verändert werden dürfen, können wichtige Änderungen nur in einem Wurf umgesetzt werden. Die wissenschaftliche Evaluation zeigt auf 330 Seiten, wie erheblich der Änderungsbedarf ist. So werden in der Zusammenfassung der Ergebnisse Minimalanforderungen an die Vergabe von Noten gestellt, die in der aktuellen Prüfpraxis selten erfüllt werden. Die Verfasserinnen schlussfolgern, dass bei Beachtung der Minimalanforderungen „aufgrund der Erfahrungen aus den vorliegenden Datenanalysen zu befürchten (ist), dass hierdurch eine Berechnung von Bereichsbewertungen/-noten für viele Einrichtungen/Dienste aufgrund nicht bewertbarer Kriterien nicht mehr möglich ist.“ Diesen Details widmen sich die Verfasserinnen lediglich unter der Maßgabe, „wenn eine Notenvergabe aufgrund ihrer plakativen Wirkungen als unverzichtbar erscheint“. Dabei legt die Studie nahe, wegen der grundsätzlichen Unzulänglichkeiten in dem bestehenden Prüfungssystem auf Noten zu verzichten. Die hier ausgewählten Zitate sollen dazu ermuntern, die Details der Studie noch einmal zurate zu ziehen:

  • Insgesamt muss deshalb die Durchführungsobjektivität aufgrund der Komplexität des Gegenstandes und des Verfahrens als fraglich bewertet werden (Seite 98).
  • Zusammenfassend ist festzustellen, dass zum jetzigen Zeitpunkt dem Verfahren nur eine eingeschränkte Objektivität attestiert werden kann und hierzu weitere Analysen zum Nachweis der Objektivität notwendig erscheinen (Seite 99).
  • Zusammenfassend ist festzustellen, dass zum jetzigen Zeitpunkt keine verlässlichen Aussagen zu der Reliabilität (= Zuverlässigkeit, d.V.) des Verfahrens vorliegen (Seite 103).
  • Eine Überprüfung der internen Konsistenz hat zum jetzigen Zeitpunkt für das Verfahren der Pflegetransparenzkriterien bisher noch nicht stattgefunden … (Seite 100).
  • Aussagen, ob das Verfahren tatsächlich Pflegequalität misst, sind nicht möglich (Seite 105).
  • Nach eingehender Prüfung und Diskussion konnten für den stationären Bereich nur die Kriterien T 15 und T 18… als Kriterien der Ergebnisqualität identifiziert werden. Für den ambulanten Bereich konnten in keinem der Bereiche Kriterien der Ergebnisqualität analysiert werden. (Seite 85; im Original findet sich ein Druckfehler, T 16 statt T 18).
  • Kriterien der Lebensqualität konnten weder im stationären noch im ambulanten Bereich identifiziert werden (Seite 85).
  • Die Befragung der Heimbewohner wurde keiner weiteren Analyse unterzogen, da überwiegend anerkannt ist, dass methodische Probleme in der Bewohnerbefragung vorliegen… (Seite 85)
  • Es gibt demgemäß Hinweise darauf, dass unterschiedliche Prüfer zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen (Seite 191).
  • Den Ergebnissen der Workshops zur Folge sei fraglich und noch nicht geklärt, ob das Instrument geeignet ist, Qualitätsunterschiede festzustellen und darzustellen (Seite 193).
  • Aufgrund der beschriebenen methodischen Schwächen bei der Berechnung von Bereichs- und Gesamtnoten ist eine genaue inhaltliche Interpretation dieser Noten auf der Basis der gewählten Methodik nicht mehr nachvollziehbar (Seite 204).
  • Die Analysen der zur Verfügung gestellten „Rohdaten“… zeigen, dass offensichtlich zurzeit keine zuverlässigen Verfahren zur Plausibilitätsprüfung von er- oder übermittelten Daten zur Verfügung stehen beziehungsweise implementiert sind. Auffallend waren in den hier vorliegenden Analysen nur grob unplausible Werte (Note „6“, Note „0“)… (Seite 209).
  • Es wird empfohlen, die Funktion und Bedeutung der Transparenzkriterien im Sinne einer Transparenz darzulegen und zu differenzieren … (Seite 287).
  • Zu berücksichtigen ist auch, dass unterschiedliche Zielgruppen möglicherweise unterschiedliche Indikatoren bevorzugen. Beispielsweise können Verbraucher Indikatoren bevorzugen, die Kommunikation und interpersonale Beziehungen darstellen, und Kostenträger möglicherweise Indikatoren, die Bereiche mit hohen Kosten präsentieren (Seite 289).
  • Die Überprüfung des Qualitätsprüfungsinstruments erscheint von hoher Notwendigkeit… Es ist nicht geklärt, ob diese (die Transparenzkriterien, d.V.) das messen und zuverlässig messen und darstellen, wozu sie entwickelt worden sind… (Seite 290).

Zum Modell der Pflegenoten aus den USA heißt es hingegen:

  • Mor et al. (2003b) untersuchen die Interrater-Reliabilität der Qualitätsindikatoren für das öffentliche Berichtswesen in den USA… die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Indikatoren im Großen und Ganzen reliabel sind (Seite 47).
  • Es gibt Hinweise darauf, dass sich durch die veröffentlichten Qualitätsberichte die Qualität der Einrichtungen in einigen Bereichen der pflegerischen Versorgung verbessert, aber nicht in allen (Seite 51).
  • Im internationalen Raum empfehlen Experten die Anwendung des Minimum Data Set, um Qualität und Qualitätsverbesserungen in der Langzeitpflege darzustellen (Seite 288).

9. Was meinen die Gerichte?

Immer häufiger: Die Transparenzberichte führen die Öffentlichkeit in die Irre.

Die Sozialgerichte gehen mit den Transparenzvereinbarungen zunehmend kritisch ins Gericht. Wurde anfänglich von den Gerichten noch zwischen dem Informationsinteresse der Öffentlichkeit und dem Schutzbedürfnis möglicherweise falsch beurteilter Einrichtungen abgewogen, ist die Tendenz in jüngeren Beschlüssen eindeutig: Die Transparenzberichte führen die Öffentlichkeit in die Irre. Beanstandet werden die zahlreichen methodischen Mängel und der Umstand, dass Qualität in der Pflege zwar benotet, aber nicht geprüft wird. Das Mindestmaß an Akzeptanz bei Gerichten, Voraussetzung für den Erfolg eines flächendeckenden Bewertungssystems, ist offenkundig nicht gegeben. Auszüge aus jüngeren Beschlüssen, die auch zeigen, wie gereizt Gerichte inzwischen auf die offenkundige Mangelhaftigkeit des Systems der Pflegenoten reagieren:

„Im Qualitätsbereich 1 hat sich die fehlende oder unzureichende Dokumentation der individuellen Wünsche zur Körperpflege (Kriterium 1) und zum Essen und Trinken (Kriterium 2) in einer Bewertung jeweils mit der Note 5 niedergeschlagen, ohne dass eine Aufklärung dahingehend ersichtlich ist, ob und inwieweit sich der Dokumentationsmangel auf die tatsächliche Berücksichtigung der Patientenwünsche ausgewirkt hat. … Im Hinblick auf das ausdrücklich erklärte gesetzgeberische Ziel einer Mitteilung der tatsächlichen Leistungserbringung und deren Ergebnisqualität… erscheint es bedenklich, eine derart massive Schlechtbenotung vorrangig auf fehlende oder unzureichende Dokumentation zu stützen.“ (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, L 27 P 18/10 B ER, 11. Mai 2010).

„Von der vom Gesetzgeber gewünschten Transparenz kann bei einer solchen Bewertungssystematik nicht die Rede sein. Des Weiteren zeigen die vorstehenden Darlegungen zur Bewertungssystematik, dass die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen eben nicht, wie vom Gesetzgeber gewollt, nachprüfbar dargestellt werden. Unter Zugrundelegung dieser Verfahrensregelungen muss ein Transparenzbericht auch dann veröffentlicht werden, wenn eine Klärung der strittigen Fragen innerhalb der Frist von 28 Tagen nicht herbeigeführt werden konnte. Diese Veröffentlichungsfrist steht in Widerspruch zu der den Antragsgegnern obliegenden… Amtsermittlungspflicht und führt mithin dazu, dass die Veröffentlichung strittiger Prüfergebnisse ohne vorangegangene Sachverhaltsermittlung im Fall substantiierter Einwände einen unverhältnismäßigen und somit unzulässigen Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG darstellt. Inwieweit die einzelnen Bewertungskriterien schon grundsätzlichen Beanstandungen, insbesondere im Hinblick auf die Gewichtung der Dokumentation in der Pflege… ausgesetzt sind, konnte angesichts der bereits festgestellten erheblichen Mängel dahin gestellt bleiben.“ (Sozialgericht Halle, S 9 P 32/10 ER, 27. Juli 2010)

„Die PTVA wird der in § 115 Abs. 1a Satz 1 SGB XI gestellten Forderung nach einer verständlichen, übersichtlichen und vergleichbaren Veröffentlichung in mehrfacher Hinsicht nicht gerecht. Transparenzberichte, die nicht die tatsächliche Pflegequalität zuverlässig abbilden, können dem Verbraucherinteresse aber nicht dienen… Die aktuell erstellten Transparenzberichte nötigen nämlich die Pflegeeinrichtung noch mehr – auf Kosten ihrer eigentlichen Aufgabe –, in die Dokumentation zu investieren.

Die Transparenzberichte sind aber nicht nur deshalb rechtswidrig, weil die Beurteilungskriterien nicht dem Gesetz entsprechen. Der Unterlassungsanspruch der Klägerin ist auch deshalb begründet, weil die Bewertungssystematik der PTVS misslungen und die Darstellung des Transparenzberichts für den Leser nicht nachvollziehbar, sondern vielmehr irreführend ist.

Insbesondere kann schließlich auch der Umstand, dass die Vertragspartner bereits in ihrer Vereinbarung vom 17. Dezember 2008 festgelegt haben, die Vereinbarung anzupassen, sobald pflegewissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität vorlägen, keine Rechtfertigung für die aktuell erstellten durchweg mangelhaften Transparenzberichte darstellen.

In den Empfehlungen des unter anderem aus Vertretern der Vertragspartner gebildeten Beirates, der die ‚Wissenschaftliche Evaluation‘ begleitet hat, heißt es unter dem 15. Juli 2010, dass der eingeschlagene Weg der Pflege-Transparenzvereinbarungen ‚ohne etwaige Aussetzung‘ weiter verfolgt werden müsse. Die Kammer hält dies für nicht verantwortbar.“ (Sozialgericht Münster, S 6 P 111/10, 20. August 2010)

10. Wie viele Rollen passen unter einen Hut?

Bei den Rollen „Kontrolleur“ und „Berater“ wird es schon eng.

Die Eile, mit der 2008 nach mehreren in den Medien breit diskutierten Pflegeheimskandalen ein System für „mehr Transparenz in der Pflege“ entwickelt wurde, ließ den Beteiligten wenig Wahl: Als Basis für die Bewertungen wurde ein fertiges Prüfsystem ausgewählt, das eigentlich nie zur Benotung von Einrichtungen entwickelt worden war. Das vom MDK bereits seit 1995 eingesetzte und mehrfach überarbeitete Prüfsystem diente der Sicherung der Leistungen und Qualität von Pflegeeinrichtungen nach einem dem Produktionssektor entlehnten Qualitätsbegriff nach DIN ISO. Anfänglich unter dem Titel „MDK-Konzept zur Qualitätssicherung der Pflege nach SGB XI“, später als „MDK-Anleitung zur Überprüfung der Qualität nach § 80 SGB“ und ab 2005 als „Qualitätsprüfungsrichtlinie“ verabredeten die MDKs ein gemeinsames System zur Qualitätssicherung. Das Instrument diente nicht nur der Überprüfung von Standards, sondern auch der Beratung der Einrichtungen und der Qualitätsentwicklung.

Von Anfang an ergab sich daraus ein Spagat zwischen verschiedenen Rollen und Aufgaben einer Institution, nämlich:

  1. Der MDK ist mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit beauftragt. Durch die Eingruppierung in Pflegestufen wirkt der MDK damit bei der Setzung der finanziellen Rahmenbedingungen von Pflege mit.
  2. Der MDK kontrolliert die Leistungen von Pflegeeinrichtungen und berichtet den Kassen. Seit Juli 2009 sind diese Qualitätsprüfungen auch die Basis der öffentlichen Pflegenoten.
  3. Der MDK berät die Einrichtungen „mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken“ (§ 112, SGB XI).

Dass die Verknüpfung dieser Rollen unter einem Dach nicht unproblematisch ist, wurde in der Vergangenheit zwar wiederholt diskutiert, am Ende aber von den meisten relevanten Akteuren in Politik und Verbänden überwiegend hingenommen (vgl. Borutta/Ketzer, 2009). Dazu trug bei, dass es keine greifbaren Alternativen gab und die MDK-Mitarbeitenden den Spagat zwischen Prüfung, Empfehlung und Beratung in der Praxis oft gut hinbekamen und als Berater in vielen Einrichtungen willkommen waren. Mit dem Auftrag, die Pflegeeinrichtungen nun auch noch zu benoten, entstand eine neuartige Konstellation. Die bis dahin eher latente Problematik der Prüfung, Beratung und Qualitätsentwicklung unter einem Dach wurde extrem verschärft. Der Spagat zwischen Berater und Kontrolleur wurde faktisch entschieden: Eine Organisation, die ihre Kontrolleure im Interesse „gerechter Noten“ auf das Befolgen selbst widersinniger Ausfüllanleitungen drängt, muss an Akzeptanz als Consultant und Qualitätsentwickler verlieren. Für die Entwicklung von Qualität in Pflegeeinrichtungen, zu der eine gute Beratung von außen maßgeblich beitragen kann, ist damit bereits jetzt ein großer Schaden entstanden.

11. Was ist Qualität in der Pflege?

Wesentliche Elemente sind aufmerksame Zuwendung, Kommunikation, Freundlichkeit, Behutsamkeit und Respekt in einem würdevollen Miteinander der Pflege.

Pflege ist immer kommunikatives Handeln. Ihre Wirkung ist das Ergebnis der Interaktion von Pflegendem und „Gepflegtem“. Gute Pflege orientiert sich entsprechend sensibel an den Bedürfnissen des Bewohners und Kunden. Auch Menschen im Endstadium schwerer Demenz kommunizieren ihre Bedürfnisse und suchen emotionale Verbindung, jedenfalls wenn sie in einer verständnisorientierten Umgebung dazu Gelegenheit erhalten (Hartmann, 2006).

Wesentliche Elemente guter Pflege sind also – über die Beachtung von messbaren Standards hinaus – aufmerksame Zuwendung, Kommunikation, Freundlichkeit, Behutsamkeit und Respekt in einem würdevollen Miteinander der Pflege. Für diese Feststellung braucht man noch keine pflegewissenschaftlich anerkannte Definition von guter Pflege. „Gute Pflegequalität“ ist ein komplexes Konstrukt. Was Menschen sich darunter vorstellen, wird immer individuell und situativ gefärbt bleiben. Laien verwenden die Begriffe im Detail anders als Experten. Dass aber, neben guten Fachkenntnissen, sensible Zuwendung, liebevoller Umgang und gute Kommunikation Kernelemente guter Pflegequalität sind, darin stimmen der gesunde Menschenverstand und die unterschiedlichen pflegewissenschaftlichen Definitionen überein. Es gibt allerdings eine Ausnahme: Im Verständnis von Pflegequalität, das den Pflegenoten zugrunde liegt, sind diese Aspekte vollkommen ausgeblendet. Die Gründe dafür sind nachvollziehbar: Die Komplexität von Qualität lässt sich nicht leicht messen und das Prüfsystem des MDK war dazu nie entwickelt worden.

Erfolgversprechende Wege zeigt ein Modellprojekt für „kundenorientierte Qualitätsberichte in der Pflege“, das unter anderem vom Land Nordhrein-Westfalen gefördert wurde und an dem die Diakonie beteiligt war (http://blog.qualitaetsbericht-pflege.de). Angehörige, potenzielle Kunden, Vertreter von Seniorenräten, der Heimaufsicht, den Pflegekassen oder der Lokalpolitik wurden eingeladen, an der Beschreibung einer Einrichtung aus ihren verschiedenen Perspektiven mitzuwirken. In einigen Einrichtungen ging ein Journalist über mehrere Tage durch die Häuser, beobachtete das Geschehen und führte Befragungen durch. Die Ergebnisse wurden in einem Plenum mit allen Mitarbeitenden vorgestellt und diskutiert und später veröffentlicht. Mitarbeitende bekommen hier in guter und anspruchsvoller Weise den „Spiegel vorgehalten“ und sie werden an der Interpretation der Beobachtungen beteiligt. Und: Für die Öffentlichkeit wird Transparenz hergestellt, in der es tatsächlich um akzeptierte Aspekte der Qualität von Pflege geht. Die Öffnung ins Gemeinwesen, die Einbeziehung von Freiwilligen, der gut gestaltete Dialog mit Angehörigen und die Entwicklung lebendiger Teilhabestrukturen sind Faktoren, die die Qualitätsentwicklung in Einrichtungen fördern und die gewährleisten, dass bei der Entwicklung von Qualität in der Pflege die Bedeutung von Beziehungsqualität nicht übersehen wird (Bubolz-Lutz/Kricheldorf, 2006; Bubolz-Lutz/Wattad, 2010). Diese beispielhaft angeführten Aspekte beinhalten mit hoher Plausibilität relevante Indikatoren guter Pflege, die von den Pflegenoten bislang kaum berücksichtigt werden.

Gute Qualität in einer komplexen Dienstleistung lässt sich schon aus rein pragmatischen Gründen nicht mit Druck und Kontrolle, sondern vor allem durch Qualifizierung und Motivation herstellen. Sinnvolle Prüfungen sind notwendig, Motivation im pflegerischen Handeln und Reflexion der erzielten Qualität lassen sich dadurch aber nicht erzielen.

12. Konsequenzen

Die Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe fordert die Aussetzung des Systems der Pflegenoten. Alle Kräfte sollten für die Entwicklung und Erprobung eines tauglichen Systems zur Zertifizierung und Bewertung von Einrichtungen gebündelt werden. Dafür sollte so schnell wie möglich ein konkreter Zeitplan vorgelegt werden. Falls trotz der vielfältigen Mängel des Systems weiter Transparenzberichte erstellt werden, muss aus Sicht der Diakonie RWL auf überhastete Veränderungen des Systems verzichtet werden und das bestehende System zunächst mit den minimal notwendigen Anpassungen fortgesetzt werden. Minimalanforderungen sind, die Gesamtnote abzuschaffen, Transparenzberichte erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens zu veröffentlichen und die begrenzte Aussagekraft der Teilnoten transparent zu machen.

12.1 Eine sinnvolle Reform des Prüfsystems gelingt nicht in acht Wochen

Die wissenschaftliche Evaluation offenbart erhebliche Mängel im System der Pflegenoten. Ihre Ergebnisse wurden Ende Juli 2010 vorgelegt. Veränderungen im Prüfsystem müssen Ende September definiert sein, wenn ihre Umsetzung ab Januar 2011 gelingen soll. Eine Überarbeitung des Systems, die auch nur den wichtigsten Forderungen der wissenschaftlichen Evaluation Rechnung trägt, ist in acht Wochen nicht möglich, wenn man nicht erneut flächendeckend ein System einführen will, dessen Tauglichkeit, Zuverlässigkeit und Objektivität in keiner Weise überprüft wurde. Die zweite relevante wissenschaftliche Studie zum Thema wird Ende November 2010 abgeschlossen. Dann werden erprobte Vorschläge vorliegen, wie Ergebnisqualität in der Pflege direkt erhoben werden kann. Die Berücksichtigung dieser Studie ist im hastigen Zeitplan zur aktuellen Überarbeitung des Prüfsystems erst gar nicht vorgesehen.

Als der Zeitplan zur Überarbeitung der Transparenzvereinbarungen noch in 2010 geboren wurde, ging kaum einer der Beteiligten davon aus, dass die wissenschaftliche Evaluation derart viele und gewichtige Defizite im Prüfsystem aufdecken würde. Allen Beteiligten ist nun klar, dass bis zum 1. Januar 2011 kaum eine Forderung aus der jetzt vorliegenden Evaluation umgesetzt werden kann. Nach Einschätzung der Diakonie RWL würde ein Festhalten am Zeitplan mit vorläufigen Veränderungen im Stückwerk zusätzlichen Schaden stiften.

12.2 Eine kurzfristige Veränderung des Benotungssystems führt erst zu Rückschritten und dann zum Stillstand

Befürworter einer kurzfristigen Überarbeitung des Prüfsystems sehen die Anpassung des Systems als „kontinuierlichen Prozess“. Es spricht aber vieles dafür, dass erste kurzfristige Veränderungen den Weg zu einem tauglichen Prüfsystem auf lange Sicht verbauen. Unvermeidbar ist, dass jede relevante Änderung im Benotungsverfahren das bestehende System um eineinhalb Jahre zurückwirft: Alle Noten nach dem alten Verfahren müssten aus den Datenbanken gelöscht werden. Ein System, das dazu dient, Vergleichbarkeit herzustellen, darf nicht mit Noten arbeiten, die nicht vergleichbar sind. Es wird dann mindestens ein Jahr dauern bis alle Einrichtungen erneut geprüft sind und Vergleiche möglich wären. Wird das Prüfsystem dann erneut verändert, wird eine Vergleichsmöglichkeit für alle Einrichtungen nie vorliegen, was das bestehende „Transparenzsystem“ zumindest mittelfristig funktionsunfähig macht. Ideen zur Rettung der alten Noten nach dem Motto: „Note nach Prüfsystem 2009/2010“, „Note nach Prüfsystem 2011“ würde in der Öffentlichkeit für weitere Verwirrung sorgen und wäre mit Sicherheit ein Anlass für zusätzliche Anfechtungen und Gerichtsprozesse. Wem nutzt es, wenn Verantwortliche in der Pflege ihre Zeit für Anpassungen an laufend veränderte Benotungsverfahren oder vor Gericht verbringen?

Die Folge: Das vorhersehbare Chaos, das durch erste Änderungen im Benotungssystem angerichtet wird, wird davon abschrecken, das System nochmals zu verändern. Die Diakonie RWL geht davon aus, dass auf den Rückschritt ein Stillstand folgen würde. Ein System, das alle Beteiligten für unzulänglich halten, wird dann gegen wirkliche Veränderungen langfristig immunisiert.

12.3 Die seriöse Konsequenz: Das bestehende Benotungssystem aussetzen

Die seriöseste Konsequenz aus den aufgedeckten Mängeln ist die Aussetzung des defizitären Systems der Pflegenoten. Die MDK-Qualitätsprüfungen sind nie als Grundlage für Benotungen entwickelt worden. Sie taugen, wie die wissenschaftliche Evaluation inzwischen nachgewiesen hat, in dieser Form auch nicht als Grundlage für eine Benotung von Qualität in der Pflege.
Die aktuellen Bemühungen um kurzfristige Änderungen erzwingen unproduktive Auseinandersetzungen um knifflige Details in einem insgesamt defizitären System. Bei einer Aussetzung des Verfahrens könnten die Kräfte gebündelt werden, einen ordentlichen Neustart des Systems der Qualitätsprüfung und Benotung vorzubereiten und in der Praxis zu erproben.

12.4 Die Alternative: Grobe Umsetzungsdefifizite beseitigen und das bestehende Benotungssystem vorläufifig weiter ertragen

Wenn man sich zu einer Aussetzung des Benotungssystems nicht durchringen kann, sollten nur die offenkundigsten Defizite beseitigt werden, bis ein seriöser Neustart des Systems vorbereitet ist. Dabei sollte eine möglichst hohe Vergleichbarkeit der neuen Noten zu den alten Noten bewahrt werden. Das bedeutet, bis zur gründlichen Novellierung des Systems auf Änderungen der Benotungssystematik zu verzichten und zunächst allgemein akzeptierte Mängel in der Umsetzung der Transparenzvereinbarungen zu beseitigen. Dabei geht es insbesondere um folgende Änderungen, die sich schnell umsetzen lassen:

12.4.1 Sinnlose Dokumentationsanforderungen entfernen

Die Dokumentation von „Risikoerkennungen“ bei Bewohnern, bei denen zu einem Kriterium offenkundig kein besonderes Risiko besteht, ist sinnlos. Die Evaluation des MDS zum Benotungssystem nennt in diesem Zusammenhang sieben Kriterien, bei denen sich der bürokratische Aufwand leicht reduzieren lässt (Seiten 6, 13, 15, 16, 18, 24, 27). Alle Kriterien sollten noch einmal auf sinnlose Dokumentationserfordernisse hin überprüft werden.

12.4.2 Möglichkeiten zur Faktenklärung durch Inaugenscheinnahme und Befragung stärken

Die Beurteilungen erfolgen oft ohne Not allein auf der Grundlage der Dokumentenschau. In der Ausführungsanleitung sollte es den Prüfern erlaubt und vorgeschrieben werden, unabhängig von der Dokumentation durch Inaugenscheinnahme und Befragung zu klären, ob eine Anforderung erfüllt ist. Dies ist bei vielen der vorhandenen Kriterien ohne besonderen Aufwand möglich.

12.4.3 Auf offenkundig sinnlose Benotungen verzichten

Bislang erfolgen bei den bewohnerbezogenen Kriterien viele Benotungen auf sehr kleinen Fallzahlen, was zu zufallsgesteuerten und kuriosen Ergebnissen führt. Wenn, was häufig vorkommt, nur ein Fall in die „Benotung“ einbezogen wird, gibt es nur die Note „1,0“ oder „5,0“, aber nichts dazwischen. Bei zwei begutachteten Fällen gibt es nach der Bewertungssystematik nur drei mögliche Noten („1,0“, „4,1“ oder „5,0“). Von den anderen Mängeln der Notengebung einmal abgesehen, sind Noten auf dieser Grundlage offenkundig unsinnig und irreführend. Für den Fall, dass „eine Notenvergabe aufgrund ihrer plakativen Wirkung als unverzichtbar erscheint“, bezeichnet die wissenschaftliche Evaluation die Berücksichtigung von mindestens fünf Fällen als Untergrenze für eine sinnvolle Bewertung (Seite 283).

Eine Bereichsnote darf, der wissenschaftlichen Evaluation folgend, nur vergeben werden, wenn mindestens 80 Prozent der Kriterien bewertet werden konnten. Bereichsnoten, die auf einer geringeren Kriterienzahl beruhen, führen die Vergleiche zwischen Einrichtungen ad absurdum, da dann Äpfel mit Birnen verglichen werden. Gehen zum Beispiel nur 50 Prozent der Kriterien in eine Bereichsnote ein, wäre es möglich, zwei Einrichtungen zu „vergleichen“, obwohl nicht ein einziges Kriterium in beiden Einrichtungen bewertet wurde. In den Fällen, in denen eine der vier Bereichsnoten nicht vergeben werden kann, muss auf die „Errechnung“ einer Gesamtnote zwingend verzichtet werden (vgl. Wissenschaftliche Evaluation…, Seite 284).

Die Berücksichtigung dieser Minimalanforderungen an sinnvolle Notengebungen werden in der Praxis darauf hinauslaufen, dass Noten sehr oft nicht mehr vergeben werden können. Der Stellenwert einer wirklichen Überarbeitung des Prüfsystems wird dadurch noch einmal deutlich.

12.4.4 Benotungen erst nach Klärung substanzieller einwände veröffentlichen

Das bestehende System gewährt eine Frist von 28 Tagen, um strittige Fragen zu Prüfergebnissen zu klären. Nach Ablauf dieser Frist sollen die Transparenzberichte im Internet veröffentlicht werden, auch dann, wenn substanzielle Einwände einer Einrichtung gegen die Ergebnisse noch nicht geklärt werden konnten.

Eine Veröffentlichung von Transparenzberichten vor Klärung strittiger Fragen führt zur Benachteiligung von Einrichtungen, die berechtigte Einwände erheben und zugleich zur Irreführung der Öffentlichkeit, die mit „Transparenzberichten“ versorgt wird, deren Ergebnisse noch strittig und möglicherweise fehlerhaft sind. Ohne Not werden Klagen provoziert und Ressourcen in Gerichtsprozesse umgelenkt, wenn ausstehende Fragen nicht vor einer Veröffentlichung geklärt werden. „Transparenzberichte“ sollten deshalb erst dann veröffentlicht werden, wenn alle strittigen Fragen geklärt sind. Die Diakonie RWL fordert, die Berücksichtigung von Einwänden gegen Qualitätsprüfungen und Transparenzberichte fairer zu regeln und die Bestimmungen im SGB XI so anzupassen, dass Transparenzberichte erst veröffentlicht werden, wenn ein Prüfbescheid unanfechtbar geworden ist.

12.4.5 Auf die „Berechnung“ einer Gesamtnote verzichten, auf die hastige Neugewichtung so genannten. „Risikokriterien“ verzichten

Die Bildung der Gesamtnote ist vielfach kritisiert worden. Das liegt einmal daran, dass die Regeln zu ihrer Berechnung nicht leicht nachvollziehbar sind, wie selbst Gerichte immer wieder erstaunt feststellen. Zum anderen hängt die Kritik damit zusammen, dass zu unterschiedliche Ergebnisbereiche in künstlicher Weise zu einer Bewertung zusammengeführt werden. Ein Verzicht auf die Gesamtnote würde aber weitere Probleme entschärfen, vor allem den postulierten Zeitdruck: Das häufigste Argument für die Eilbedürftigkeit einer raschen Veränderung der Bewertungssystematik lautet ja, dass „Risikokriterien“ höher gewichtet werden müssen. So könnte verhindert werden, dass im Hinblick auf die Gesamtnote etwa Kriterien aus dem Qualitätsbereich IV schlechte Noten zu wichtigen Kriterien aus dem Qualitätsbereich I ausgleichen können. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass bereits jetzt verschiedene Aspekte in mehrere Kriterien aufgeteilt sind und damit bereits eine Gewichtung einzelner Kriterien vorliegt (zum Beispiel zur Vorsorge und Behandlung von Dekubitus). Ideen des MDS zur Einführung von „Risikokriterien“ und ihrer weiteren Gewichtung würde die Undurchschaubarkeit bei der „Berechnung“ der Gesamtnote im bestehenden System auf die Spitze treiben (vgl. MDS-Evaluation, Seite 46 ff.). Im Kern laufen viele dieser Vorschläge darauf hinaus, solche Kriterien stärker zu gewichten, die nach den bisherigen Daten am ehesten die „Spannweite für die Noten“ und damit auch für die Gesamtnote erhöhen. „Risikokriterien“ kommt so die Rolle zu, durch statistisch inspirierte Gewichtungen eine Verteilung der Noten auf das gesamte Notenspektrum zu erzwingen, um ein Prüfsystem als Instrument für Bewertung und Vergleich zu retten, das zu diesem Zweck nicht entwickelt worden war.

12.4.6 Die begrenzte Aussagekraft der Noten transparent machen

Die bisherige Darstellung der Transparenzberichte im Internet ist für die Öffentlichkeit irreführend. Die GFK-Studie zur Verständlichkeit der Transparenzberichte zeigt, dass die Bedeutung der Noten für Laien unverständlich bleibt. Suggeriert wird, dass nach einem differenzierten System Qualität in der Pflege benotet wird. Konsequent ist die Abschaffung der Noten und ihr Ersatz etwa durch schriftliche Berichte über die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen.
Sollte dennoch an einer Benotung festgehalten werden, muss durch prominente Hinweise bei der Veröffentlichung mehr Transparenz und Klarheit zur begrenzten Aussagekraft der Noten geschaffen werden. Interessierte Bürger müssen insbesondere darüber aufgeklärt werden,

  1. dass Wirksamkeit von Pflege und die Lebensqualität in Einrichtungen nicht Gegenstand der Prüfungen ist,
  2. dass die Objektivität des Benotungssystems nicht getestet wurde,
  3. und dass, außer bei der Bewohnerbefragung, eine differenzierte Bewertung zu Einzelkriterien nicht stattfindet.

In diesem Zusammenhang sollte auch darauf hingewiesen werden, dass bei zahlreichen Kriterien ausschließlich die Noten „1,0“ oder „5,0“ vergeben werden. Seriös wäre auch ein Hinweis, dass die Benotungen auf einem Prüfsystem beruhen, das vorrangig die Einhaltung von Standards erfasst, für einen Vergleich von guter Qualität aber nie gemacht wurde. Auch muss bei jeder Änderung im Prüfverfahren dargelegt werden, dass alte und neue Noten auf veränderten Prüfungsverfahren basieren, soweit das Ausmaß der Regeländerungen nicht ohnehin eine Löschung der alten Noten erfordert.

12.5 Einen Neustart des Bewertungssystems seriös vorbereiten

Die Vielzahl der in der wissenschaftlichen Evaluation aufgedeckten Mängel macht einen seriös vorbereiteten Neustart erforderlich. Dabei dürfen die Fehler bei der Einführung des bestehenden Bewertungssystems nicht wiederholt werden. Unerlässlich sind die Durchführung von Pretests in Modellregionen und die Überprüfung von Objektivität und Konsistenz eines neuen Prüfverfahrens, was beim alten Verfahren in sträflicher Weise unterlassen wurde. Ein neues Verfahren muss Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität mit Vorrang berücksichtigen, so wie es von allen relevanten Akteuren ursprünglich vorgesehen war und im Pflegeversicherungsgesetz vorgeschrieben ist. Die Erfüllung von anerkannten Standards in Pflegeprozessen und Strukturen, auf die sich das bestehende Prüfsystem fokussiert, kann in einem neuen Verfahren weiter geprüft und bescheinigt werden.

13. Glossar

Diakonie RWL: Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe e.V.
GFK: Gesellschaft für Konsumforschung
GKV-Spitzenverband: Spitzenverband Bund der Krankenkassen
MDK: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
MDS: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
PTVA: Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant
PTVS: Pflege-Transparenzvereinbarung stationär

14. Literatur

Bonato, Marcellus: Kritik an der Methodik der Pflege-Transparenzberichte. Gutachterliche Stellungnahme im Auftrag der Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe, Düsseldorf, 2010, www.diakonie-rwl.de/kurzlink/bonato-gutachten-pflegenoten

Borutta, Manfred/Ruth Ketzer: Die Prüfkonstrukte des Medizinischen Dienstes in der ambulanten und stationären Pflege: eine genealogische Analyse der MDKPrüfrichtlinien, Marburg, 2009

Bubolz-Lutz, Elisabeth/Cornelia Kricheldorff (2006): Freiwilliges Engagement im Pflegemix – neue Impulse, Freiburg, 2006.

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